Prénom (First Name)

Nom de famille (Last Name)

Titre du poste (Job Title)

Courriel (Email)

Téléphone (Phone)

Nom de l’établissement (Facility Name)

Type d’établissement (Facility Type) Soins de courte durée (Acute Care) Centre de chirurgie ambulatoire (CCA) (Ambulatory Surgery Center (ASC)) Dialyse (Dialysis) Soins de longue durée (Long Term Care) Autre (Other)

Adresse municipale (Street Address)

Ville (City)

État/Province (State/Province)

Code postal (Zip Code)

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